Fechamento da bexiga
O fundo vesical é fechado por meio de uma sutura contínua (indo e vindo), usando-se o fio catgut cromado 2,0. A agulha não deve transfixar a mucosa vesical em nenhum ponto. A sutura deve ser iniciada com um ponto seromuscular/seromuscular, transversal à abertura vesical, depois continuada longitudinalmente, envolvendo apenas músculo (muscular-muscular) sem envolver a mucosa (ilustração). Depois seromuscular/seromuscular invaginando a primeira linha de sutura e finalizada no ponto inicial (Figuras 2 e 3). A irrigação vesical deve ser iniciada antes de finalizar a primeira linha da sutura para evitar a formação de coágulos e posterior obstrução da sonda de três vias.
Fechamento da parede abdominal
O espaço entre a parede e a bexiga é lavado com solução de povidine sem álcool a 10% e solução fisiológica a 0,9%. Com essa medida a incidência de infecção de parede e deiscência da sutura foi reduzida a zero. Colocado dreno de penhouse exteriorizado pelo ângulo inferior da incisão que é fechada com pontos simples de fio de absorção lenta.
COMENTÁRIOS
A prostatectomia suprapúbica é um dos procedimentos mais básicos e comuns da Urologia, usado com freqüência no tratamento de grandes e médios adenomas associados ou não a patologia vesical, como litíase e grande divertículo. As vias transvesical e transcapsular têm sido preteridas em favor da via uretral por esta permitir alta precoce e menor sofrimento para o paciente. No entanto, a ressecção transuretral (RTU) apresenta resultado a longo prazo inferior às técnicas abertas. Diante desse fato, muitos centros urológicos no mundo inteiro ainda realizam cirurgias via suprapúbica.
A via transcapsular produz maior aderência e fibrose no espaço de retzius, fator limitador para a realização futura de uma prostatectomia radical na eventualidade de um câncer de próstata. A prostatectomia transvesical, desde quando observado os princípios técnicos descritos na nossa série, permite o acesso retropúbico com menor dificuldade que a técnica transcapsular.
A abertura da bexiga na sua região fúndica deve ser pequena o suficiente para passar dois ou três dedos ou um espéculo vaginal tamanho médio. A sutura realizada no seu fechamento, por ser autocontensiva, aperta diante de qualquer aumento da pressão intravesical. O fio de categute, por não ultrapassar todas as camadas da bexiga (Figura 2), favorece a cicatrização da mucosa vesical, além de não permitir a passagem da urina pelos orifícios da agulha e em volta dos fios que foram passados através da mucosa vesical.
O peritônio cobre o local precocemente e a mucosa está parcial ou totalmente cicatrizada em 72 horas, permitindo a retirada da sonda sem o vazamento de urina pela incisão. Em apenas um caso isso ocorreu, sendo necessário recolocar a sonda e mantê-la durante dez dias, complicação que ocorreu, devido à formação de coágulos durante o fechamento da bexiga. A instalação da irrigação após a finalização da primeira linha de sutura é importante para evitar a formação desses coágulos, assim como uma lavagem da bexiga via sonda uretral ao término da cirurgia. Como o paciente está desobstruído e com urgência miccional devido ao processo inflamatório resultando do trauma, o esvaziamento vesical é mais freqüente, impedindo o enchimento completo da bexiga, mesmo durante a noite, e permitindo uma cicatrização com menor probabilidade de fístulas.
Os pontos colocados no colo vesical às 3, 5, 7 e 9 horas devem ser profundos e interessando também parte da cápsula. Detalhe importante que permite uma melhor hemostasia por fechar vasos sangüíneos que emergem dentro da próstata – mais profundamente – logo abaixo do colo vesical, assim como vasos venosos rompidos na cápsula durante a dissecção digital do adenoma. Os pontos devem ser em X, para pegar uma maior área, usando-se material absorvível e passado com agulha mais curva e resistente. O uso do aspirador com a dupla função de aspirar e tracionar o colo e a loja para dentro da bexiga, permitindo uma melhor visão, é outro detalhe técnico que facilita a passagem dos pontos no colo vesical de maneira adequada.
CONCLUSÕES
A prostatectomia transvesical (PTV) é uma técnica centenária que continua sendo aperfeiçoada. As modificações descritas por nós permitiram a retirada da sonda no terceiro dia de pós-operatório. Não houve aumento das complicações. O custo hospitalar e o sofrimento do paciente com a sonda na uretra foram diminuídos. A retirada precoce da sonda facilitou ainda a eliminação de pequenos coágulos que eventualmente obstruíam a sonda de Foley.
A enucleação digital a partir do rompimento da mucosa às 12 horas, respeitando a zona de clivagem, o rompimento da mucosa uretral entre as popas digitais, evitando trações que podem afetar o funcionamento do esfíncter e o reconhecimento e preservação das vesículas seminais que não devem ser confundidas com o adenoma são detalhes importantes para um pós-operatório sem intercorrências.
Especial atenção foi dada a hemostasia. Pontos em X passados profundamente permitiram um controle do sangramento sem acrescentar complicações, como aumento da incidência de estenose de colo vesical. A seleção adequada do paciente associado às modificações técnicas adotadas resolveu os dois maiores problemas da PTV: maior tempo de internação e uso da sonda.
Colaboraram neste trabalho:
André Yoichi Kuwano, Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia (FAMEB/UFBA), e Andréia Nunes Guimarães, Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP).
Declaração de conflito de interesse
Nenhuma.
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